小珍（化名）89年5月跟保險公司買了一張終身壽險，並附加住院醫療保險，小珍92年11月因「妊娠39周併產程遲滯」住院，接受剖腹產，共住院七天。出院後向保險公司申請醫療保險金，但保險公司以小珍剖腹的原因，是醫療保險附約條款約定的「除外責任」為由，拒絕理賠。
小珍認為，她是因非自願性原因住院，接受剖腹產，主治醫師也認為，「產程遲滯」的嚴重程度，更勝於醫療險附加條款所舉各項剖腹產原因，全民健康保險都核付了，其他商業保險更沒有理由拒賠。
但保險公司堅持，小珍的情況並不在投保的醫療險保障範圍內，無法給付保險金。小珍不服氣向保險事業發展中心提出申訴。
保發中心調處結果認為，基於對全體保戶的公平性，小珍投保的醫療險中，已將婦女因懷孕、流產或分娩的住院或醫療行為，列為除外責任事項，除非有因條款明列的特殊事項，如因子宮收縮功能停止而接受剖腹產，住院或接受醫療等外，保險公司不負給付保險金責任。
小珍因「產程遲滯」接受剖腹產術，並不在她投保的保單條款保障範圍內，雖然全民健保有賠，但全民健保跟一般商業保險的醫療險，給付約定並不相同，無法因全民健保賠，就要求保險公司賠。因此，保險公司不給付保險金，應無誤。
從這個個案要提醒保戶注意的是，一般保險公司推出的醫療險，都會把婦女妊娠、分娩列為除外責任，但有時會約定一些特殊情況，可以從「除外責任」中排除。
這些特殊情況的約定，不同的保單差異很大，有些最寬的作法，會約定「但醫療行為必要的剖腹產，不在此限」，換言之，只要醫生認定是醫療行為必須採取的剖腹，就可以不受「除外責任」限制，保險公司可以理賠。賠付範圍最窄的則是，沒有例外約定，換言之，對「除外責任」沒有任何例外。
通常最常見的保單條款，會將「除外責任」的例外情況，明白列示，如產程遲滯、胎位不正等。
小珍所投保的保單條款，剛好沒有把「產程遲滯」列為「除外責任」的例外項目，因此，依保單條款約定，保險公司不賠，小珍也沒有辦法。
所以保戶投保醫療險時，最好看清楚保單條款內容的約定，如果想要將產程遲滯的風險移轉，最好買有這項保障範圍的保單，或是選擇購買一些專門的婦女險，婦女險針對妊娠過程可能衍生的風險，保障的範圍通常會大於一般的醫療險。
留言列表
